Sono stanco

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Si lo confesso, sono stanco. Il lavoro diurno ed altre quisquilie mi stanno bruciando le risorse che dedicavo allo Sciamano Razionale. Spero di tornare ad occuparmene presto.

Sorry. Yawn!

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La resistenza antibiotica

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Piccole ferite, nell’epoca precedente alla scoperta degli antibiotici, potevano portare a gravi infezioni sino ad arrivare purtroppo ad amputazioni e morte.

Alla fine dell’800 un Italiano Vincenzo Tiberio scoprì la proprietà batteriostatica di alcune muffe, precorrendo di oltre 30 anni la scoperta piu famosa della penicillina di Alexander Fleming. Fu poi grazie a  Florey e Chain che questo primo antibiotico venne prodotto in quantità sufficienti valendo il premio Nobel a loro ed  a Fleming stesso.

Vincenzo Tiberio

Vincenzo Tiberio

La prima sperimentazione clinica delle penicillina avvenne nel 1941 e, giusto in tempo per lenire alcuni degli orrori della II guerra, mondiale salvò milioni di persone che invece in eguale numero morirono di infezioni, tra cui il tifo nella guerra mondiale precedente.

I Guerra Mondiale - Le trincee

I Guerra Mondiale – Le trincee

Purtroppo gia poco dopo emersero dei batteri resistenti alla penicillina e da allora sempre piu si diffusero ceppi di batteri resistenti a molti o addirittura tutti gli antibiotici e piu in generale si parla di resistenza microbica per comprendere anche virus, funghi e protozoi e della loro resistenza ai farmaci utilizzati per debellarli.

Il miracolo della penicillina

Il miracolo della penicillina

Nell’ Aprile del 2015 la Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS o WHO per gli anglofoni) ha pubblicato un “fact sheet” che descrive bene molte delle questioni sollevate da questa crescente resistenza.

Alcuni dei problemi principali sono:

  • Resistenza del virus HIV, responsabile dell’AIDS, ad antivirali sinora efficaci
  • Ceppi di tubercolosi resistenti a molti farmaci (MDR-TB o XDR-TB) sopratutto in Asia
  • Diffusione di malaria resistente all’artemisina che era sino a poco tempo fa l’ultimo farmaco efficace (il primo farmaco antimalarico il chinino non è piu efficace in quasi nessun caso)
  • Molti batteri responsabili di infezioni comuni quali cistiti, polmoniti ed infezioni della pelle, stanno diventando sempre piu resistenti. Gli stafilococchi aurei MRSA che resistono alla maggior parte degli antibiotici stanno diventando sempre piu comuni nelle infezioni ospedaliere
  • La gonorrea (volgarmente detta scolo), malattia a trasmissione sessuale, in oltre 10 paesi sta diventando insensibile anche agli ultimi antibiotici che funzionavano (cefalosporine di terza generazione) e presto potrebbe diventare incurabile in quanto non sono in sviluppo ne nuovi antibiotici ne vaccini.
Mappa del 2011 della Tubercolosi super resistente (XDR)

Mappa del 2011 della Tubercolosi super resistente (XDR)

Il CDC, l’ente nord-americano di sorveglianza delle malattie, ha pubblicato un rapporto che delinea le 18 malattie infettive piu critiche negli USA, e mette a livello piu urgente di emergenza le infezioni da:

  • Clostridium Difficile, che provoca negli USA circa 14.000 morti all’anno
  • Enterobatteri resistenti al Carbapenem, con 900 morti l’anno
  • Neisseria Gonorreae, resistente a tutto, con  circa 250.000 infezioni l’anno

Le cause di questa situazione preoccupante è strettamente legata ai meccanismi dell’evoluzione ed in particolare alla selezione dei ceppi resistenti a fronte dell’uso di queste “armi”.

Il motivo per cui questa evoluzione è cosi’ veloce è legata alla rapidità con cui i microbi si replicano (e quindi l’insorgenza di numerose mutazioni) ed alcuni meccanismi genetici di trasferimento (plasmidi) “accelerato” orizzontale dei fattori di resistenza.

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Da articolo BBC: http://www.bbc.com/news/health-34857015

Anche fenomeni quali il riscaldamento globale, con l’espansione dei vettori, ed il commercio ed il turismo globale ed i flussi migratori possono accelerare la diffusione di malattie.

Da Nature: http://www.nature.com/news/antibiotic-resistance-the-last-resort-1.13426

Da Nature: http://www.nature.com/news/antibiotic-resistance-the-last-resort-1.13426

Questo problema è anche aggravato dal costo e dal tempo che le case farmaceutiche devono investire per identificare, certificare e commercializzare nuovi antibiotici, un processo che non è redditizio al pari di altre categorie di farmaci in quanto dopo aver speso molte risorse il nuovo antibiotico piu o meno in fretta diventerà inefficace.

Purtroppo anche diversi comportamenti umani contribuiscono al problema, attraverso un uso spesso assolutamente indiscriminato di farmaci. Un caso esemplare è l’uso di antibiotici per malattie banali quali raffreddori, otiti, bronchiti che nella maggioranza di casi sono di origine virale e l’ignoranza circa il fatto che gli antibiotici non sono attivi contro i virus. 

Anche alcuni medici, o per praticare la “medicina difensiva” oppure per non “scontentare” i pazienti alla fine cedono alle ansie e prescrivono antibiotici che:

  1. non sono utili a curare la malattia virale
  2. sono dannosi (per esempio distruggendo molta della normale flora batterica intestinale).

L’articolo del Guardian riporta addirittura che in un 30% dei casi gli antibiotici prescritti dai medici non sono opportuni.

Un’altro fattore importante è l’utilizzo di antibiotici utilizzati nelle pratiche intensive di allevamento in zootecnia, con l’uso degli stessi per prevenire e limitare le infezioni spesso dovute a condizioni di allevamento innaturali ed all’aumento di redditività conseguente.

Peccato che attraverso queste pratiche ed il relativo spandimento di antibiotici nel suolo, nell’aria e nelle falde acquifere, si moltiplichino le occasioni di selezione di ceppi resistenti.

Se gli antibiotici falliranno nei prossimi decenni le ripercussioni saranno molto gravi. Pensate ad esempio alle terapie anti-tumorali che causano immunodeficienza e di come senza antibiotici sarà impossibile salvare la vita a molti di questi pazienti a causa delle infezioni opportunistiche che li affliggono.

Come si può affrontare questa grave situazione ?

Alcune delle cose da fare sin da subito:

  • Educare pazienti e medici all’uso corretto degli antimicrobici
  • Controllare l’uso indiscriminato di antibiotici nella zootecnia e la dispersione degli stessi nell’ambiente
  • Sviluppare test sempre piu sensibili, veloci ed accurati per determinare la natura delle malattie infettive (e se sono virus evitare gli antibiotici)
  • Finanziare la ricerca pubblica di strade alternative (nuove molecole, terapia fagica etc.) e semplificare l’immissione sul mercato dei nuovi farmaci.
  • Educare le persone all’uso delle vaccinazioni e delle altre forme di prevenzione delle infezioni (misure igieniche, comportamentali etc.)

Su quest’ultimo punto, le cose piu semplici rimangono sempre valide. Ad esempio è importante lavarsi spesso le mani, specialmente rientrando a casa. Usare sapone liquido  (le saponette possono albergare cariche batteriche importanti) ed acqua tiepida e sfregarle sotto un getto d’acqua per il tempo che serve a cantarsi due volte “Tanti auguri a me!” (come si vede fare nel geniale film di Woody Allen “Whatever works” dal protagonista ossessivo compulsivo).

Alcuni articoli addizionali:

https://it.wikipedia.org/wiki/Resistenza_agli_antibiotici

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/

http://www.nature.com/news/antibiotic-resistance-the-last-resort-1.13426

http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Instance=GeneralAtlas (Italia sembra mancare)

The End of the Antibiotic Era: What You Need to Know About Bacterial Resistance

http://www.arcmedres.com/article/S0188-4409(05)00273-0/fulltext?mobileUi=0

 

 

L’esperimento in medicina

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La nostra salute, il corpo umano, sono entità di una complessità talmente elevata che siamo ben lontani dal poter capire passo per passo come si arrivi ad ammalarci o a guarire senza grandi approssimazioni.

Molto spesso dobbiamo limitarci ad osservare i risultati di azioni che prendiamo e confrontarle in modo controllato con alternative o con la semplice evoluzione naturale di una malattia.

In altre parole la medicina è in gran parte una scienza empirica basata sulla sperimentazione e l’osservazione.

Come anticipavo nel post di qualche giorno or sono, per avere dei risultati sperimentali che non siano influenzati troppo da fattori esterni o da fluttuazioni statistiche, si deve porre molta cura al modo in cui si disegna l’esperimento ed alle tecniche statistiche di analisi.

Ci sono molti fattori che possono interferire con i risultati inducendoci in errori di valutazione.

  • Allocazione di pazienti “migliori” ad uno dei trattamenti confrontati
  • Preferenza personale di uno degli osservatori per un trattamento con il rischio di giudicare piu favorevolmente gli esiti di quel trattamento.
  • Stesso effetto se un paziente sa quale trattamento sta subendo ed ha preferenze.
  • Gruppo troppo piccolo per poter minimizzare fattori indipendenti e per poter poi estrapolare conclusioni valide per la popolazione generale
  • Variazione delle caratteristiche del gruppo osservato nel tempo o perdita di troppi soggetti osservati.
  • Durata dell’esperimento (particolarmente importante nell’analisi delle terapie psichiatriche).

Una delle forme principali di disegno corretto dei “trial” clinici che confrontino due trattamenti diversi si chiama “trial randomizzato a doppio cieco.” In questo tipo di esperimento si allocano i pazienti che entrano nell’esperimento al trattamento A o B in modo casuale (randomizzazione) in modo da evitare preferenza di scelta da parte del paziente o del medico.

Il paziente non sa quale sia il trattamento ricevuto. Anche l’osservazione dei risultati è fatta da un individuo che non sa quale dei due trattamenti provochino gli effetti che osserva. Questo per minimizzare errori anche “inconsci” di valutazione (“accecamento”).

Anche chi è chiamato ad analizzare i dati potrebbe essere “accecato”. In questo caso si parla di “triplo cieco”.

In alcuni questo tipo di esperimento non è possibile per motivi tecnici o anche etici. Sembra uno scherzo ma purtroppo ci sono stati dei casi inaccettabili di abuso di questo approccio, come ad esempio un bello studio randomizzato che voleva verificare se l’effetto della pillola contraccettiva fosse reale o psicosomatico. Piuttosto prevedibilmente il gruppo allocato ad una pillola di semplice zucchero rimase piuttosto incinta. No comment.

Altri casi in cui l'”accecamento” è impossibile come in alcune procedure chirurgiche o altrimenti “visibili”.

Sebbene questo tipo di esperimenti, se ben disegnati, minimizzi molti degli errori di rilevazione e statistici non dimentichiamo che comunque nella analisi successiva si possono nascondere delle difficoltà e che quindi seppure ottimale non si può considerare questo disegno sperimentale come perfetto.

L’ultimo passo che nasconde rischi diversi è quello della estrapolazione. Abbiamo studiato l’effetto di una cura su di un gruppo di persone, il disegno randomizzato correttamente, il gruppo osservato di dimensioni sufficienti, l’osservazione e l’analisi ben “accecate”. Ora però dobbiamo capire se e quanto le nostre osservazioni si possono applicare a tutta la popolazione.

Gli esperimenti in medicina hanno un enorme valore nel capire il reale valore di terapie e metodi diagnostici, ci difendono da tante variabili ed errori delle semplici osservazioni anedottiche, ma vanno disegnati con scienza e coscienza.

Alcune letture di approfondimento:

http://www.pni.org/psychopharmacology/doubleblind/DoubleBlindNeppe.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2947122/

https://it.wikipedia.org/wiki/Doppio_cieco

http://apps.who.int/rhl/LANCET_696-700.pdf

Rischio, Bayes e Kahneman

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Ho ascoltato con piacere su Radio3 Scienza un podcast dal titolo “Immuni dai vaccini”.

Ci sono pochi temi che attirano una polarizzazione cosi’ marcata come la vaccinazione dei proprio figli e quindi cercherò di scrivere quanto prima su questo tema.

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Andrea Grignolio l’autore del libro, che non ancora ho letto ma che presto acquisterò, riporta come causa principale (assieme a molte altre considerazioni sociologiche ed antropologiche) una incapacità di ciascuno di noi nel valutare il rischio.

Questo “bias” (la parola italiana piu vicina forse è “pregiudizio”) è stato studiato da tanti psicologi tra cui l’autore del libro ricorda Daniel Kanheman, che assieme allo scomparso Amos Tversky, ha gettato le basi per dimostrare come anche persone ben preparate, come statistici, economisti, medici e quindi figuriamoci persone non appositamente addestrate, siano davvero poco bravi nel ragionare “instintivamente” in termini di probabilità, ed uno dei risultati del loro lavoro ha dato vita alla “Economia comportamentale” (behavioural economics) inizialmente combattuta dagli economisti tradizionali, razionali.

Facciamo un esempio di come il nostro cervello sia poco adatto a valutare il rischio con un esempio in campo della prevenzione oncologica. Vi chiedo un poco di pazienza e di attenzione.

Diciamo di sapere che su 1000 donne asintomatiche tra i 40 ed i 50 anni via sia lo 0,8% di probabilità di avere un cancro (senza saperlo in quanto asintomatiche), quindi 8 donne avranno la malattia.

Diciamo anche di sapere che se una donna ha il cancro al seno un mammogramma verrà positivo nel 90% dei casi.

La nostra povera amica ritira il suo referto e viene colpita da una brutta notizia: il referto è positivo.

Domanda: che probabilità ha questa persona di avere davvero il cancro ?

La risposta è in voi, solo che molto probabilmente anche se allertati da quello che ho scritto prima, la darete sbagliata.

No, la nostra preoccupatissima amica non ha il 90% di probabilità di avere un cancro della mammella ma circa il 10% (certo non è una bella notizia lo stesso ma ben diversa).

Vediamo di ragionare lentamente (come Kanheman ci ha spiegato nel fenomenale libro “Thinking Fast and Slow“) ed aggiungiamo per completezza un altro fatto: purtroppo nel 7% dei casi il mammogramma risulta positivo anche in assenza di cancro (nello specifico calcificazioni, infiammazioni ed altre cause possono ingannare il radiologo).

Prendiamo il nostro gruppo di 1000 donne. Visto che sappiamo che lo 0.8% hanno il cancro sappiamo anche che ce ne saranno 8 colpite e 992 indenni.

Delle 8 colpite, visto che la mammografia ci “becca” nel 90% dei casi e non nel 100%, avremo 7 risultati positivi ed 1 negativo (tecnicamente un “falso negativo”).

Ma cosa ancora piu importante delle 992 indenni, visto il tasso del 7% di “falsi positivi”,  salteranno fuori ben 70 mammografie falsamente positive (e 922 correttamente negative).

Quindi in sintesi su 1000 donne di quel gruppo risulteranno 77 mammografie positive di cui solo 8 effettivamente di donne malate, ergo la probabilita’ di essere malata della nostra povera amica è del 10% e non del 90% come il nostro cervello poco matematico rapidamente teme.

Ecco riassumo in un grafico:

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Questo nostro limite umano nel valutare il rischio in situazioni complesse lo ritroviamo in tante decisioni relative sopratutto alla prevenzione o individuazione precoce di malattie oppure alla scelta di terapie.

La cosa stupefacente è quanto anche molti dei miei colleghi medici non conoscano o non ricordino questo problema, e quindi quanto spesso possano fare seri errori di valutazione e  causare allarmi o danni solo perchè il nostro cervello ed i numeri non vanno molto d’accordo.

Il gergo medico

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La medicina ed i medici spesso usano un loro linguaggio specialistico che può essere considerato un gergo.

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Un gergo denota un gruppo di persone che lo condivide e lo capisce (medici ed affini) ma esclude dalla comprensione un altro gruppo che in questo caso inevitabilmente deve entrare a contatto con il primo: i pazienti (che termine meraviglioso).

Da un lato il gergo si giustifica in quanto i suoi elementi sono carichi di significato spesso molto ricco. Il paziente dice bolla, il medico distingue vescicola, pustola, flittene, macula.

Il problema insorge quando il medico ed il paziente si devono capire ed in particolare quando, come dovrebbe essere sempre, si vuole rendere partecipe il paziente nelle decisioni che lo riguardano.

L’uso più odioso del gergo medico l’ho visto fare da colleghi, di cui nutro scarsa stima, che lo usano apposta per mantenere una distanza, coprirsi e stabilire una inaccessibilità al dialogo.

Più che per l’esito paternalistico (solo io ci capisco e decido per te) i medici che usano questo stile di rapporto a me sono sempre parsi poco preparati.

Esporre chiaramente questioni complesse è sempre buon segno di comprensione profonda e di attenzione alla comunicazione, due qualità che sono fondamentali per essere un buon medico.

Guardatevi da chi borbotta “La sua ipertensione è idiomatica ma comunque assuma bis in die la doxazosina che è un alfa-litico, fino alla completa remissione della sindrome, e monitori con lo sfigmomanometro aneroide la pressione brachiale in ortostatismo”.

Magari in futuro parleremo delle ricette scritte e dei referti che sono una forma particolare di comunicazione medico paziente (mediata spesso da un terzo che può essere un farmacista o uno specialista). In questo caso alcune ricette sono letteralmente mortali!

PS Per una trattazione seria della lingua medica ho trovato molto interessante l’articolo sulla Treccani.

Il plurale di aneddoto non è “fatto”

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Una frase che attiva immancabilmente il mio personale allarme antibufala inizia con “Dice che ….”.
Scriverò in futuro in modo piu serio, prometto, di Evidence Based Medicine, di qualità delle conclusioni nella ricerca medica e quant’altro ma per ora vorrei solo fare notare che il corpo e le biologia umana sono di una complessità incredibile, che le variabili personali, ambientali moltiplicano le combinazioni e che scegliere come ottimale una cura, un percorso diagnostico o anche uno “stile di vita” perchè ce lo consiglia un familiare, un amico o il barbiere (o anche un medico con cui non abbiamo un rapporto di fiducia consolidato) è uno degli errori piu comuni che vedo fare.

Anche molti medici tendono a fidarsi molto delle loro esperienze personali, specie quelle piu recenti, ma spesso questo non tiene conto di molte delle variabili che possono influenzare la nostra analisi.
Dice che “mediamente” (altro campanello di allarme) usiamo solo il 10% del nostro cervello. Bell’anedotto, putroppo una bufala colossale, vediamo di renderci conto che lo usiamo, o dovremmo 😉 tutto.

Ma negli USA ne uccidono più le pistole o i medici ?

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Le prime due cause patologiche di morte (senza distinzione di età sesso o altre variabili) negli USA sono malattie cardiache e cancri. Finora nessuna sorpresa giusto ?

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E la terza ? Beh qui la sorpresa viene presentata molto bene da un articolo del British Medical Journal e non sono ne gli incidenti stradali, ne le armi da fuoco e nemmeno le malattie del sistema respiratorio, ma errori dei miei colleghi medici.

C’è una crescente consapevolezza di errori sistematici dovuti a caratteristiche profonde del modo in cui gli esseri umani ragionano e prendono decisioni, e crederci o meno posso dimostrare che la maggior parte almeno dei medici siano esseri umani.

Di questi bias cognitivi parleremo diffusamente in futuri post (è utile conoscerli in quanto ci influenzano tutti e sempre e non solo mentre facciamo diagnosi).

Altri errori derivano da processi sbagliati. Per esempio personalmente sono stato vittima di un referto medico completamente errato che poi si è scoperto essere il testo di partenza previsto dal programma di refertazione. Pochi giorni fa la terribile notizia per nulla divertente del rene sano asportato ad un povero paziente al posto di quello malato.

Ci sono poi altri errori che derivano dal proliferare di conoscenze mal integrate, conflittuali o incomplete per finire agli errori di scrittura incomprensibile delle ricetta con terapie errate fino a diventare mortali.

Insomma la prossima volta che non vi sentite benissimo, pensateci due volte prima di chiamare il vostro medico 🙂

Ed in principio era la Salute

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L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS o WHO) nel 1947 ha definito la salute come uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale.

heart-care-1040248_960_720Questa definizione implica una visione unitaria delle persone che non sono quindi solo dei “corpi”, ma anche delle identità coscienti e dei componenti di relazioni interpersonali che vanno dalla famiglia alle intere nazioni, religioni, identità culturali, sessuali, politiche.

Questa visione comporta una discussione su temi apparentemente “esoterici” tra cui:

  • Ma il “Se” è una illusione ? Un fenomeno emergente ?
  • Ma la mente si identifica interamente ed esclusivamente con il sistema nervoso ?
  • Quali problemi comporta la prevenzione (pensate al film “Minority Report“) e quali risolve ?
  • Come prendere in considerazione la persona nella sua interezza e sfuggire dai rischi della precoce “visione specialistica” ?
  • Come capire e fidarsi di affermazioni che riguardano la nostra salute ? Come distinguere vere innovazioni da “mode” o peggio “truffe” ?
  • Come usare e non farsi usare dalla tecnologia che sta invadendo sempre più la sfera della salute e de benessere ?
  • Come ribellarsi ad una visione puramente finanziaria della nostra salute ?

Questi sono alcuni dei temi che vorrei trattare e sarei felice se chi legge ne avesse altri da proporre.